Ik ben onlangs ziek geworden (korter dan 2 jaar) Ik ben onlangs ziek geworden
Ik ben al langere tijd ziek (langer dan 2 jaar) Ik ben al langere tijd ziek
Ik ben werkloos geworden Ik ben werkloos geworden

Corrigeer de volgende fouten en probeer het opnieuw:

    Uw gegevens
    Geslacht
    Burgerlijke staat
    Bent u in loondienst?
    Wanneer start uw ziektewetuitkering of wanneer is deze gestart?
    Heeft u nog andere inkomsten?
    Heeft u recht op een uitkering?
    Wat voor uitkering heeft u?
    Tot wanneer heeft u recht op een uitkering?
    Hoe hoog is uw bruto maanduitkering?
    Heeft uw partner een inkomen?
    Hoe hoog is uw bruto maandinkomen?
    Heeft u verplichtingen bij andere instanties? Denk hierbij aan leningen, zorgverzekeraars, energiebedrijven etc.?
    Zijn er er betalingsachterstanden of lopende betalingsregelingen?